情境
QC 月會，一個產品不良問題討論了一個小時，大家說了二十幾個可能原因，但最後沒有任何結論，會議記錄上寫著「持續觀察」。下個月同樣問題又出現了。
問題不是魚骨圖，是用法。
魚骨圖是什麼
魚骨圖（Fishbone Diagram），又稱石川圖（Ishikawa Diagram）或因果圖（Cause and Effect Diagram）。
結構：
- 魚頭（右側）：問題/結果（Effect）
- 魚骨（主幹分支）：原因分類
- 細骨：具體原因
6M 框架
最常用的分類方式是 6M，涵蓋製造業所有可能的原因來源：
Man（人）
操作員技能、訓練、疲勞、換班
Machine（機器）
設備精度、磨耗、校準、維護狀態
Method（方法）
SOP 不清楚、操作順序、參數設定
Material（材料）
原料規格、供應商批次差異、儲存條件
Measurement（量測）
量具精度、校準、操作員讀數差異
Mother Nature / Environment（環境）
溫度、濕度、震動、粉塵
有效使用的 5 個關鍵
1. 問題定義要具體
差：「產品品質不好」
好：「A 線在 3 月 15-20 日，B 零件的焊接強度低於規格下限，比例 8.3%」
2. 現場勘查後再開會
先去現場看過問題，蒐集初步數據，再用魚骨圖組織資訊。不要在會議室憑空猜測。
3. 每個原因都要追問「為什麼」
「操作員技能不足」→ 為什麼？→「沒有標準化訓練程序」→ 為什麼？→「SOP 三年沒更新」
這才是根本原因，不是表面現象。
4. 用數據篩選，不是投票
腦力激盪完後，不要用「大家覺得哪個最重要」來篩選。用數據：做相關分析、假設檢定、Pareto 分析。
5. 最終只選 3-5 個關鍵原因
魚骨圖上 30 個原因，不可能全部解決。用 Pareto 原則找出影響最大的 Vital Few。
魚骨圖 vs 5 Why
| 工具 | 適合場景 | 限制 |
|---|---|---|
| 魚骨圖 | 原因複雜、多方向探索 | 需要後續數據驗證 |
| 5 Why | 原因鏈清晰、單一路徑 | 可能停在表面原因 |
實務上兩者搭配：魚骨圖找所有可能原因 → 用 Pareto 篩選 → 對關鍵原因做 5 Why 追根究柢。
金句
「魚骨圖是地圖，不是答案。地圖畫完，還是要去走一遍才知道哪條路通。」